И лекарство, и яд

    Наши внимательные читатели заметили расхождение во мнениях врачей, рассказывавших на страницах вестника о лечении хронической сердечной недостаточности. В ЗОЖ №15 за 2006 год в статье «Мерцательная аритмия: сумасшествие сердца» один специалист утверждает, что «тем, кто страдает сердечной недостаточностью, хорошо подойдет дигоксин – прекрасный препарат». А в ЗОЖ №20 за 2006 год в статье «Не стать бы загнанной лошадью» другой предостерегал: «До недавнего времени при лечении ХСН, да и сейчас еще, к сожалению, применяются сердечные гликозиды, самый известный из них – дигоксин. Увы, в лучшем случае они не влияют на продолжительность жизни больного, а в худшем – ее сокращают. Гликозиды к тому же накапливаются в крови и вызывают интоксикацию организма».
    Как и было обещано читателям, в том числе и Ивану Васильевичу Кочешеву из Свердловской области, вестник вернулся к проблеме. Корреспондент ЗОЖ Сергей Кифуряк попросил высказать свое мнение профессора НИИ кардиологии имени А.Л. Мясникова, руководителя секции сердечной недостаточности Всероссийского научного общества кардиологов Вячеслава Юрьевича Мареева.
    В истории медицины редко какой класс лекарств имеет такое прошлое, как сердечные гликозиды, и в частности дигоксин. Впервые они упоминаются в китайских манускриптах еще 4500 лет назад. В Древней Греции и в Древнем Риме растительный гликозид морской лук использовали как средство, усиливающее работу сердца, но и одновременно, как крысиный яд. И вся коллизия их истории в том и заключается, что в малых дозах – это великолепные препараты, улучшающие сократимость сердца, а в больших – вызывающие токсические изменения в организме.
    Современная история использования гликозидов ведет отсчет с 1785 года, когда шотландский врач и биолог Вильям Витеринг доказал, что раствор порошка листьев наперстянки помогает лечить сердечные болезни. Все это время исследования свойств гликозидов продолжались. Последнее, имеющее основополагающее значение, закончилось в 1996 году. На 8 тысячах больных в США проверяли эффективность дигоксина. Вывод вкратце был сделан следующий: если назначать небольшие дозы лекарства, то существенно уменьшается количество повторных госпитализаций, увеличивается работоспособность, физическая активность больных ХСН, однако риск смерти не снижается, и на продолжительность жизни этот препарат действительно не влияет. Это исследование, по сути, подвело черту под спорами о пользе и вреде сердечных гликозидов. С тех пор использование дигоксина при лечении сердечной недостаточности во всем мире стало неуклонно снижаться. Поэтому те врачи, которые до сих пор считают дигоксин единственным и лучшим лекарством, находятся в плену иллюзий, которые были много лет назад. Но тогда, кроме гликозидов, других средств и не было. И врачи вынуждены были идти на риск, назначая тот же дигоксин в больших количествах, чтобы помочь больному. Сегодня при лечении сердечной недостаточности дигоксин к средствам первой необходимости уже не относится. Применяются другие группы препаратов, те, что влияют на уровень нейрогормонов в крови: ингибиторы АПФ, бетаблокаторы, антагонисты альдестерона.
    Всех больных сердечной недостаточностью можно условно разделить на две большие группы: тех, у кого сердечный ритм синусовый, то есть нормальный, и тех, у которых присутствует мерцательная аритмия. И вот как раз для лечения второй группы можно и нужно использовать дигоксин. Он позволяет замедлить ритм работы сердца, довести его, скажем, со 130 ударов в минуту до 70. Человек начинает себя лучше чувствовать. Но при этом существует правило: доза дигоксина должна быть невысокой – 1 таблетка в сутки, а для пожилых с нарушением функции почек – уменьшаться до половины таблетки.
    Во всех остальных случаях назначение дигоксина должно быть прерогативой кардиолога, а не терапевта. И делается это тогда, когда все другие лекарства больному не помогают, скажем, остается низкой сократимость сердца.
    В заключение любопытный казус. Были две страны, две медицинские школы, которые массово использовали дигоксин, – это Германия и Советский Союз. У нас, например, 95-97 процентов страдающих ХСН лечили дигоксином. После кардинальных исследований, о которых говорилось выше, в мире его сейчас используют для примерно 50 процентов больных. А у нас этот показатель упал аж до 10-15 процентов. То есть мы бросились в другую крайность. А между тем этот препарат, повторю, необходим больным мерцательной аритмией. Только назначать его надо осмысленно.