Астму надо контролировать

    Что за болезнь астма, наверное, известно всем. И тем не менее кандидат медицинских наук врач Александра Поскребышева начала разговор с корреспондентом ЗОЖ Сергеем Кифуряком о том, какие от нее существуют лекарства и как их правильно применять, именно с классического определения этого недуга - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. С ударением на слове "воспалительное". Потому что убедилась на практике: мало того, что об этом зачастую не знают сами больные, но и врачи в поликлиниках, назначая лечение, словно забывают об этой главной составляющей недуга.
    Все препараты от астмы можно разделить на две основные группы. Первая у больных, как правило, есть всегда. Это лекарства для снятия бронхоспазма, то есть облегчения приступа, своего рода скорая помощь. Средства эти, понятное дело, совершенно необходимы. Но и не более того. Поскольку проблему контроля над болезнью они не решают. При самых легких формах астмы, когда приступы происходят несколько раз в год, этих препаратов, возможно, и достаточно. Во всех остальных случаях необходима противовоспалительная терапия. А вот ее-то либо вообще не назначают, либо делают это формально: то есть специальные препараты вроде бы и присутствуют, но течение болезни не облегчают. Поэтому для эффективного лечения астмы обязательно должны правильно применяться лекарства из обеих групп.
    А теперь обо всем по порядку. Средства от бронхоспазма в свою очередь тоже делятся на несколько категорий. Самые распространенные - ингаляторы беротек и сальбутамол. Первый посильнее, но и более опасный. Пользуются ими только в случае возникновения удушья. Впервые эти препараты появились в 50-е годы прошлого века в Англии, Уэльсе, Канаде, Австралии и Новой Зеландии. Тогда казалось, что проблема астмы в этих регионах решена. Если раньше для снятия приступов использовались таблетки и даже специальные травяные сигареты, которые действовали медленно и неэффективно, то тут - один "пшик" из ингалятора, и удушье прекращается в течение минуты. Однако уже примерно через год в этих странах было зафиксировано резкое повышение смертности от астмы. Оказалось, что эти препараты очень опасно передозировать и максимальное количество вдохов в сутки должно составлять не больше 10. Больных об этом, как правило, предупреждают. А если приступов больше? Ведь удушье - очень тяжелое состояние, у человека потребность дышать - абсолютная. И если больного не научили, что делать, когда ингалятор становится неэффективным, то сама память тела о том, что еще вчера лекарство помогало, невольно заставляет делать десятки бесполезных ингаляций. Между тем, накапливаясь в организме, эти препараты вызывают нарушение сердечного ритма вплоть до внезапной смерти.
    Но и это еще не все. Продукты распада лекарств, когда их слишком много, намертво блокируют рецепторы бронхов и сами по себе вызывают бронхоспазм. И дополнительные дозы только усугубляют ситуацию. Лечить таких больных крайне сложно, поскольку обычными средствами удушье уже не снимешь.
    Почему же ингаляторы перестают помогать? Дело в том, что у больных астмой удушье возникает не только из-за спазма бронхов. Их стенки могут отечь, набухнуть, просвет станет уже. Соответственно и дышать труднее. Может начаться выделение вязкой, липкой, забивающей бронхи мокроты. То есть вступают в действие иные механизмы проявления болезни, а человек продолжает "пшикать" ингалятором, лишь ухудшая свое состояние. А надо всего лишь применить другой препарат. Но об этом чуть позже.
    Кстати, неэффективность ингаляторов может быть и мнимой из-за их неправильного применения. Самая распространенная ошибка - неправильное положение ингалятора при вдохе лекарства. Он представляет собой букву Г и при использовании держать его надо обязательно короткой частью вниз, иначе больной будет вдыхать не лекарство, а газ фреон.
    Еще необходимо научиться правильно сочетать вдох с выдохом. И делать ингаляцию только на глубоком, в 10 секунд, вдохе, примерно на 5-й секунде. Затем на некоторое время задержать дыхание и только потом выдыхать. В противном случае все лекарство осядет во рту.
    Все эти хитрости бывает трудно усвоить детям и пожилым. Тогда имеет смысл приобрести спейсер. На один его конец надевается ингалятор, другой берется в рот. И лекарство, попавшее в пространство посередине, больной уже обязательно вдохнет.
    Вообще-то во всем мире давно уже применяются и приборы посложнее, так называемые небулайзеры. На Западе вся терапия по купированию приступов рассчитана только на них. Есть они в продаже и у нас, но пользоваться ими или нет, пока выбор самого больного. Между тем эффективность лечения у небулайзеров гораздо выше. Больной уже не вдыхает лекарство в виде газа с фреоном. В этом приборе оно превращается в мельчайшую водяную взвесь, гораздо глубже проникающую в легкие. Кроме того, уже не требуется сочетать вдохи и выдохи.
    Есть и другие современные средства доставки лекарств в легкие: в виде мелкодисперсного порошка через приборы, называемые турбо- или ротодисками.
    Так что приходится констатировать: ингаляторы, которыми пользуются большинство наших больных, давно уже морально устарели. Выход тут один - больному самому просить врача выписать или провизора в аптеке продать то же лекарство, только в другой форме, в другом носителе. Увы, и стоит это дороже...
    Следующая группа лекарств, направленных на купирование приступов астмы, называется холинолитики. Основной препарат - атровент. Он находится несколько в тени, поскольку не так быстро действует. Однако есть категория больных, которым он очень даже подходит. Это те, у кого случаются ночные приступы, обилие мокроты, больные хроническим обструктивным бронхитом, на фоне которого возникла астма. А главное - это пожилые люди, страдающие заболеваниями сердечнососудистой системы. Поскольку атровент действует мягче, меньше учащает пульс, им он показан в первую очередь.
    Кстати, рекомендую этой категории больных обратить внимание на новый, более мощный, длительного действия, холинолитик, который называется спирива.
    Еще существует весьма удачная комбинация этих двух групп - препарат беродуал. В нем четверть дозы беротека и полная порция атровента. Четвертушка дает куда меньший побочный эффект, но начинает действовать так же быстро, а там и атровент подключается. Таким образом, это лекарство более результативно и более безопасно, чем его составляющие по отдельности.
    С еще одним лекарством, снимающим приступы удушья, знакомы в первую очередь те, кому приходилось прибегать для этого к помощи "скорой". Это эуфиллин, и вводится он только внутривенно. Его очень любит наша медицина, хотя, на мой взгляд, у него есть только одно несомненное достоинство - он дешевый. Зато достаточно часто дает побочные эффекты, которые можно выразить тремя "Т": тошнота, тремор, тахикардия. А если пользоваться им часто, то эти три "Т", как в сказке о Золушке, превращаются в свое подобие, только не самое лучшее. Тошнота - в рвоту, тремор - в судороги, а тахикардия - в тахиаритмию вплоть до летального исхода. Спасает одно - у нас его в основном неправильно применяют, в неоправданно низких дозах. И эуфиллин в организме больного живет сам по себе, а приступ удушья проистекает сам по себе.
    Есть в этой группе и другие препараты - теотард, теопек, ретафил. Увы, они страдают теми же недостатками по части побочных эффектов, но удобнее в применении, особенно во время ночных приступов, так как действуют до 12 часов. Теперь самое время вернуться к воспалению, которое и вызывает астму. Если его не лечить, человек не будет расставаться с ингалятором, что рано или поздно обернется серьезными проблемами. Когда же противовоспалительное лечение подобрано правильно, количество приступов, скажем, в течение недели не должно превышать одного - двух. Тогда и осложнений от воздействия ингаляторов не будет. Кстати, современные препараты вполне позволяют обеспечить такое лечение, сделать, как сейчас принято говорить, астму контролируемой.
    В первую очередь должны назначаться ингаляционные кортикостероиды, способные кардинально повысить качество жизни астматиков. Кому-то на неделю, кому-то на месяц, а кому и пожизненно - в зависимости от степени тяжести заболевания. К сожалению, что у больных, что у многих врачей гормоны настолько скомпрометированы, что одно только это слово вызывает негативную реакцию. Но в данном случае эти препараты успешно проявили себя даже в лечении маленьких детей, так как мало всасываются из бронхов и почти не действуют на другие внутренние органы. И если не превышать суточную дозу - 1200 микрограммов, то побочных эффектов практически не бывает. Единственное, что может возникнуть, - молочница во рту. Но ее легко предупредить, если после каждой ингаляции полоскать рот и сплевывать воду.
    "Пшики" ингаляционных кортикостероидов рассчитаны на определенную дозу - 50, 200, 250 мг. Их количество в сутки начинают с минимума. При этом лекарство для снятия спазма, тот же беротек, используется только в случае крайней необходимости, что существенно снижает исходящие от него побочные эффекты. Желательно добавить еще дополнительное средство, скажем, спириву, действующую на конкретный тип астмы. Такое лечение и будет оптимальным, наиболее эффективным для больного.
    Хорошо зарекомендовали себя ингаляционные кортикостероидные препараты бекломет, бекотид, беклозол и их вариации. Появляются и новые - флунизолид, ингакорт. Они считаются еще более безопасными и эффективными, поскольку меньше проникают в организм и действуют дольше. Впрочем, по моему мнению, и старые, более дешевые, могут еще долго и успешно помогать больным астмой.
    Однако при тяжелом течении болезни приходится применять те препараты, которых так боятся больные, - преднизолон или другие глюкокортикоиды в таблетках или в виде инъекций. Но обычно они даются короткими курсами в 3-5, иногда 10 дней, в крайнем случае до месяца, в моменты обострения. Еще раз подчеркну - это не несет никаких вредных последствий.
    Но, к сожалению, ряду больных с крайней степенью недуга приходится применять системную гормональную терапию пожизненно. И это уже действительно влечет за собой все сопутствующие "прелести" длительного воздействия гормонов. На Западе для таких больных уже появилось альтернативное средство - ксолаин, не имеющее подобных побочных эффектов. Однако, когда оно станет доступно нашим больным и сколько будет стоить, пока сказать затрудняюсь.
    Сейчас появились не только способные снимать удушье, но и одновременно обладающие некоторыми противовоспалительными свойствами улучшенные варианты беротека - форадил (формотерол), кленбутерол (спиропент) и сальметерол (серевент). Такое сочетание позволяет больному, используя только одно лекарство, и бороться с бронхоспазмом, и в значительной степени контролировать свой недуг, делая ингаляции 2 раза в день.
    Все приступы астмы вызываются веществами, выделяющимися из того или иного вида клеток, которые накапливаются в бронхах. И если бы это удалось пресечь, болезнь была бы побеждена. Поэтому идея создания препаратов, воздействующих на этот процесс, так называемых стабилизаторов мембран тучных клеток, просто великолепна. Исполнение только подкачало. Так что, увы, интал, кромолин, ломудал, действующие по этому принципу, применяются лишь для лечения легких аллергических форм астмы, да и то не очень надежно.
    А эти лекарства еще недавно рекламировали как препараты XXI века. Называются они блокаторы лейкотриенов - монтелукаст (сингулар), зафирлукаст (аколат). Не вдаваясь в специальные детали, скажу, что оправдали они себя лишь в лечении некоторых специфических видов астмы, например так называемой аспириновой, когда организм не переносит любые нестероидные противовоспалительные препараты и таблетка аспирина или съеденные 0,5 кг малины, винограда вызывают острый приступ удушья. Помогают они и при астме физического усилия, вызываемой частым дыханием, например, при беге в холодную сухую погоду.
    И еще один существенный момент. Гипертоники контролируют свое состояние, измеряя давление тонометром. Страдающие диабетом определяют уровень сахара при помощи глюкометра. Сердечникам, в конце концов, делают в поликлинике ЭКГ. А вот заметила, что почти ни у кого из астматиков нет приборов, помогающих отслеживать течение болезни и предупреждать возникновение приступов. А между тем такое приспособление, достаточно простое и относительно недорогое, существует. Называется пикофлуометр, то есть измеритель скорости выдоха. Этот показатель и позволяет контролировать ход лечения. Советую обзавестись таким прибором всем больным астмой.